Ερωτηματολόγιο Διατροφικής Αξιολόγησης

Ανδρέας Ανδρέου

Κλινικός Διαιτολόγος – Διατροφολόγος

Παρακαλώ συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία, ώστε να μπορέσω να αξιολογήσω καλύτερα το ιστορικό, τις συνήθειες και τις διατροφικές σας ανάγκες.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά.
1. Προσωπικά στοιχεία2. Ιατρικό ιστορικό3. Συνήθειες & υποβολή

Προσωπικά στοιχεία

Βασικά στοιχεία επικοινωνίας.

Λόγος επίσκεψης και στόχος

Πώς μας βρήκατε και ποιος είναι ο στόχος σας.

Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.

Ιατρικό ιστορικό

Παθήσεις, αναλύσεις, φάρμακα και επεμβάσεις.

Καρδιομεταβολικά / Διαβήτης

Ενδοκρινολογικά / Ορμονικά / Γυναικολογικά

Γαστρεντερικά

Πάγκρεας / Ήπαρ / Νεφρά

Αιματολογικά / Ενυδάτωση

Μυοσκελετικά / Αυτοάνοσα / Ρευματολογικά

Ψυχική υγεία / Διατροφική συμπεριφορά / Νευρολογικά

Δερματολογικά / Ογκολογικά / Άλλο

Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.

Φάρμακα, συμπληρώματα και αναλύσεις

Αναλύσεις, φάρμακα, συμπληρώματα και επεμβάσεις.

Φυσική δραστηριότητα, υγρά και ύπνος

Καθημερινή κίνηση, πρόσληψη υγρών και ποιότητα ύπνου.

Περισσότερο από 3 φορές την ημέρα1–2 φορές την ημέρα3–5 φορές την εβδομάδα1–2 φορές την εβδομάδα2–3 φορές τον μήναΣπάνια/Ποτέ
Καφέ
Τσάι
Χυμός
Αναψυκτικά
Αλκοολούχα ποτά
Άλλα ποτά με θερμίδες
Άλλα ποτά χωρίς θερμίδες

Καφέ

Τσάι

Χυμός

Αναψυκτικά

Αλκοολούχα ποτά

Άλλα ποτά με θερμίδες

Άλλα ποτά χωρίς θερμίδες

Διατροφικές συνήθειες

Συχνότητα κατανάλωσης ανά κατηγορία τροφίμων.

Περισσότερο από 3 φορές την ημέρα1–2 φορές την ημέρα3–5 φορές την εβδομάδα1–2 φορές την εβδομάδα2–3 φορές τον μήναΣπάνια/Ποτέ
Γάλα
Γιαούρτι
Τυρί
Αυγό
Φρούτα
Λαχανικά ωμά, βραστά, στο φαγητό
Δημητριακά/Βρώμη/Μούσλι
Ζυμαρικά/Ρύζι/Πουργούρι/Κριθαράκι
Πατάτα/Γλυκοπατάτα
Ψωμί/Πίτα
Όσπρια
Κόκκινο κρέας (χοιρινό, βοδινό, αρνί)
Λευκό κρέας (κοτόπουλο, γαλοπούλα)
Ψάρι/Θαλασσινά
Ξηροί καρποί
Παραγγελίες/Φαγητό από έξω/Εστιατόριο
Γλυκά

Γάλα

Γιαούρτι

Τυρί

Αυγό

Φρούτα

Λαχανικά ωμά, βραστά, στο φαγητό

Δημητριακά/Βρώμη/Μούσλι

Ζυμαρικά/Ρύζι/Πουργούρι/Κριθαράκι

Πατάτα/Γλυκοπατάτα

Ψωμί/Πίτα

Όσπρια

Κόκκινο κρέας (χοιρινό, βοδινό, αρνί)

Λευκό κρέας (κοτόπουλο, γαλοπούλα)

Ψάρι/Θαλασσινά

Ξηροί καρποί

Παραγγελίες/Φαγητό από έξω/Εστιατόριο

Γλυκά

Προτιμήσεις τροφίμων

Τρόφιμα που καταναλώνεις ή θέλεις να καταναλώνεις ανά ομάδα.

Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.
Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.
Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.
Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.
Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.
Παρακαλώ επιλέξτε τουλάχιστον μία απάντηση.

Προστασία προσωπικών δεδομένων / Συγκατάθεση

Υποχρεωτική ενημέρωση και συγκατάθεση.

Ενημέρωση για προσωπικά δεδομένα

Οι πληροφορίες που παρέχετε στο παρόν ερωτηματολόγιο συλλέγονται αποκλειστικά για σκοπούς διατροφικής αξιολόγησης και εξατομικευμένης καθοδήγησης. Τα δεδομένα σας παραμένουν εμπιστευτικά και δεν κοινοποιούνται σε τρίτους χωρίς τη συγκατάθεσή σας, εκτός εάν απαιτείται από τη νομοθεσία.

Πολιτική Προστασίας Δεδομένων

Οι πληροφορίες που παρέχετε στο παρόν ερωτηματολόγιο συλλέγονται αποκλειστικά για σκοπούς διατροφικής αξιολόγησης και εξατομικευμένης καθοδήγησης. Η επεξεργασία των δεδομένων σας γίνεται σε πλήρη συμμόρφωση με τον Γενικό Κανονισμό Προστασίας Δεδομένων (GDPR - ΕΕ 2016/679) και τον περί της Προστασίας των Φυσικών Προσώπων Έναντι της Επεξεργασίας των Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα Νόμο της Κυπριακής Δημοκρατίας (Ν. 125(I)/2018).


Πολιτική Διαχείρισης Ραντεβού

Κάθε ραντεβού δεσμεύει αποκλειστικά χρόνο για εσάς. Για αλλαγές ή ακυρώσεις, παρακαλώ ενημερώστε με τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

Σε καθυστερημένη ακύρωση, αλλαγή ή μη προσέλευση:
• 1η φορά: ενημέρωση και υπενθύμιση.
• Από τη 2η φορά: τέλος 20€.

Σε σοβαρό ή έκτακτο περιστατικό, υπάρχει κατανόηση.

Αποστέλλω υπενθυμίσεις με SMS 7 ημέρες και 1 ημέρα πριν, με το όνομα AndreouDiet. Η μη λήψη υπενθύμισης δεν αλλάζει το ραντεβού σας.

Η έγκαιρη ενημέρωση βοηθά να εξυπηρετούνται άτομα σε αναμονή.