A. Andreou

Questionnaire

Συμπλήρωση στοιχείων πελάτη, ιατρικού ιστορικού, συνηθειών και διατροφικών επιλογών.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά.

Πληροφορίες

Βασικά στοιχεία επικοινωνίας και στόχος επίσκεψης.

Ιατρικό ιστορικό

Παθήσεις, αναλύσεις, φάρμακα και επεμβάσεις.

Φυσική δραστηριότητα, υγρά και ύπνος

Καθημερινή κίνηση, πρόσληψη υγρών και ποιότητα ύπνου.

Φυσική δραστηριότητα

Ανύπαρκτη (δεν κινούμαι καθόλου)Ελαφριά (Δουλειές σπιτιού, Χαλαρό περπάτημα)Μέτρια (Έντονο περπάτημα, Χορός, Ποδηλασία, Δουλειές στον κήπο, Άλλο)Αυξημένη (τρέξιμο, γρήγορο ποδήλατο, αεροβική γυμναστική, κολύμπι, βάρη στο γυμναστήριο, τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ)Αθλητής

Διάρκεια φυσικής δραστηριότητας ανά μέρα

<30 λεπτά30-60 λεπτά60-90 λεπτά>90 λεπτά

Συχνότητα φυσικής δραστηριότητας

Συνήθης ώρα φυσικής δραστηριότητας

Πόσο νερό καταναλώνεις την ημέρα;

Σχεδόν καθόλου (<2 ποτήρια)0,5 με 1,0 λίτρο (2-4 ποτήρια)1,0 - 1,5 λίτρο (4-6 ποτήρια)1,5 - 2,0 λίτρα (6-8 ποτήρια)2,0 - 2,5 λίτρα (8-10 ποτήρια)>2,5 λίτρα (>10 ποτήρια)

Πόσο συχνά καταναλώνεις ροφήματα;

	περισσότερο απο 3 φορές τη μέρα	1-2 φορές τη μέρα	3-5 φορές τη εβδομάδα	1-2 φορές τη εβδομάδα	2-3 φορές το μήνα	Σπάνια/Ποτέ
Καφέ
Τσάι
Χυμός
Αναψυκτικά
Αλκοόλουχα ποτά
Άλλα ποτά με θερμίδες
Άλλα ποτά χωρίς θερμίδες

Ημερολόγιο συχνότητας τροφίμων

Συχνότητα κατανάλωσης ανά κατηγορία τροφίμων.

Πόσο συχνά καταναλώνεις τρόφιμα;

	περισσότερο απο 3 φορές τη μέρα	1-2 φορές τη μέρα	3-5 φορές τη εβδομάδα	1-2 φορές τη εβδομάδα	2-3 φορές το μήνα	Σπάνια/Ποτέ
Γάλα
Γιαούρτι
Τυρί
Αυγό
Φρούτα
Λαχανικά ωμά,βραστά,στο φαγητό
Δημητριακά/Βρώμη/Μούσλι
Ζυμαρικά/Ρύζι/Πουργούρι/Κριθαράκι
Πατάτα/Γλυκοπατάτα
Ψωμί/Πίτα
Όσπρια
Κόκκινο κρέας (χοιρινό,βοδινό,αρνί)
Λευκό κρέας (κοτόπουλο,γαλοπούλα)
Ψάρι/Θαλασσινά
Ξηροί καρποί
Παραγγελίες/Φαγητό από έξω/Εστιατόριο
Γλυκά

Τρόφιμα που καταναλώνεις ή θέλεις να καταναλώνεις

Προτιμήσεις τροφίμων ανά ομάδα.